Клинические рекомендации ротавирусная инфекция у детей. Клинические рекомендации при ротавирусной инфекции Этиология и патогенез

Н. М. Грачева, А. А. Аваков, Т. А. Блохина, И. Т. Щербаков,
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

Ротавирусная инфекция представляет собой острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными для человека ротавирусами. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободком, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rotа - колесо).

Рисунок 1. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гастроэнтерите. Минимально выраженный катаральный колит. х 100.

Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, млекопитающих и птиц. Систематическое изучение ротавирусов человека началось с 1973 года, когда они были обнаружены при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученных от больных острым гастроэнтеритом детей Австралии (Р. Бишоп и соавторы). В том же году Т. Флеветт обнаружил сходный вирус в копрофильтратах больных гастроэнтеритом методом электронной микроскопии при негативном контрастировании препаратов.

Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38 - 40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota - колесо).

Ротавирусы имеют две белковые оболочки - наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. Геном ротавирусов человека и животных состоит из 11 фрагментов, которые могут быть разделены при электрофорезе в полиакриламидном геле (ПААГ) или агарозе. В составе ротавирусов обнаружено четыре антигена; основной из них - это групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Ротавирусы одной группы имеют общий групповой антиген, который выявляется иммунологическими реакциями: иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, иммунная электронная микроскопия и др. Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе A.

Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек - больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, наибольшая концентрация их в кале (до 109 - 1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3 - 5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для лиц, контактирующих с ними. Наиболее частым источником заболевания для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери; для взрослых и детей более старшего возраста - дети, в основном из детских коллективов. Возможность заражения человека от животных не доказана.

Основной механизм передачи ротавирусов - фекально-оральный, осуществляемый с участием различных путей и множественных факторов передачи. Зарегистрированы водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции. При спорадической заболеваемости распространение ротавирусов осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем, при этом оказываются задействованы разнообразные инфицированные вирусами предметы, окружающие источник инфекции. Особенностью эпидемического процесса при ротавирусной инфекции является зимне-весенняя сезонность, хотя спорадические заболевания регистрируются в течение всего года.

Патогенез ротавирусной инфекции характеризуется проникновением вируса в эпителиоциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, преимущественно тонкой кишки, что приводит к их повреждению и отторжению от ворсинок. Вследствие этого на ворсинках тонкой кишки появляются функционально и структурно незрелые энтроциты с низкой способностью синтезировать пищеварительные ферменты. При ротавирусном гастроэнтерите это проявляется снижением уровня дисахаридаз, развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, при которой в просвете тонкой кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, что создает повышенное осмотическое давление и приводит к выводу в просвет кишечника воды и электролитов из тканей организма. Это является основной причиной диареи и дегидратации и определяет основные клинические проявления болезни.

Ротавирусный гастроэнтерит как инфекционное заболевание имеет циклическое течение. Инкубационный период продолжается чаще всего от 12 - 24 часов до двух суток. Клиническая картина ротавирусного гастроэнтерита характеризуется в основном острым началом, однако в ряде случаев может иметь место продромальный период длительности от 12 до 48 - 72 часов. В этот период больные отмечают недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головную боль, познабливание, урчание и неприятные ощущения в животе, умеренно выраженные катаральные явления: заложенность носа, першение в горле, легкий кашель.

В клинической картине ротавирусного гастроэнтерита в период развернутых клинических проявлений ведущими являются синдромы гастроэнтерита и интоксикации. Выраженность диареи и обусловленной ею той или иной степени дегидратации организма, а также токсикоза, продолжительность этих симптомов в значительной мере определяет тяжесть течения заболевания.

Синдром гастроэнтерита характеризуется развитием диареи, снижением аппетита, появлением урчания и болей в животе, тошноты и рвоты. Наиболее типичен для ротавирусного гастроэнтерита обильный водянистый пенистый стул желтого или желто-зеленого цвета. У больных с легким течением заболевания стул может быть кашицеобразным. Как правило, патологические примеси в стуле отсутствуют. Боль локализуется преимущественно в верхней половине живота или является диффузной, она может быть разной интенсивности. Почти всегда она сопровождается громким урчанием в животе.

Синдром интоксикации появляется в самом начале заболевания. Слабость, зачастую резкая, является наиболее частым проявлением этого синдрома; реже отмечается головная боль. При более тяжелом течении имеют место головокружение, обморочное состояние, коллапс. Обращает на себя внимание следующая особенность ротавирусного гастроэнтерита: два ведущих в клинической картине болезни синдрома развиваются в процессе заболевания не всегда однонаправленно; у некоторых больных на фоне сравнительно слабо выраженных диспепсических явлений могут наблюдаться резко выраженные симптомы общей интоксикации, особенно слабость.

Повышение температуры тела не всегда может отмечаться при ротавирусном гастроэнтерите, особенно у взрослых. У некоторых больных может быть озноб без повышения температуры. В то же время нередко в разгар заболевания выраженность лихорадочной реакции варьируется от субфебрильных цифр и выше и может достигать 38 - 39°С как у детей, так и у взрослых.

Важным в диагностическом плане для ротавирусного гастроэнтерита считается сочетание двух ведущих клинических синдромов с симптомами поражения верхних дыхательных путей. Катаральный синдром встречается приблизительно у 50% больных и проявляется в виде гиперемии и зернистости слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, а также насморка, заложенности носа, кашля, болей в горле. В ряде случаев катаральные симптомы наблюдаются уже в продромальном периоде, до проявления симптомов гастроэнтерита.

В разгар болезни отмечается изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, чаще у пациентов с более тяжелым течением и при наличии сопутствующих заболеваний органов кровообращения. У большинства пациентов отмечается тенденция к артериальной гипертензии, тахикардия, определяется глухость сердечных тонов при аускультации. У больных с тяжелым течением заболевания, как правило, возникают обмороки и коллапсы из-за выраженных расстройств гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическими воздействиями существенное значение имеет гиповолемия. Потери жидкости и электролитов вследствие рвоты и диареи могут быть значительными и приводят к развитию дегидратации. Клинические проявления дегидратации зависят от ее степени. При легком и среднетяжелом течении ротавирусного гастроэнтерита отмечается жажда, сухость во рту, слабость, бледность (дегидратация I - II степени), при тяжелом течении наряду с этими симптомами наблюдаются также осиплость голоса, судороги мышц конечностей, акроцианоз, снижение тургора кожи, уменьшение диуреза (дегидратация III степени).

В связи с развитием при ротавирусном гастроэнтерите возможных осложнений, главным образом циркуляторных расстройств, острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений гомеостаза, выделяют группы больных повышенного риска, в которые включают новорожденных, детей младшего возраста, лиц пожилого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Описанные в литературе и наблюдавшиеся нами случаи ротавирусного заболевания с летальным исходом относятся именно к этим группам.

Выделяются две основные клинические формы ротавирусного заболевания - гастроэнтерическая и энтерическая. Симптомы только острого гастрита (гастритический вариант) встречаются в 3 - 10% случаев. Функциональные и морфологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающие при ротавирусном гастроэнтерите в случае наличия у пациентов фоновой гастроэнтерологической патологии, нередко способствуют развитию таких осложнений основного заболевания, как обострение сопутствующих болезней: хронического гастрита, энтероколита, панкреатита, часто в сочетании с выраженными явлениями дисбактериоза кишечника, требующими коррекции при лечении.

Методы диагностики ротавирусной инфекции

Методы обнаружения вирионов и вирусных антигенов	Методы обнаружения вирусной РНК	Методы обнаружения специфических антител
Электронная микроскопия	Электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле	Твердофазная реакция коагглютинации для определения специфичных к ротавирусу IgM
Диффузная преципитация	Метод точечной гибридизации
Латекс-агглютинация	Полимеразная цепная реакция	Реакция связывания комплемента
Иммуноферментный анализ		Реакция нейтрализации
Твердообразная реакция коагглютинации
Выделение ротавирусов в культуре клеток
Реакция пассивной гемагглютинации
Иммунофлюоресценция
Иммуноэлектрофорез
Радиоиммунный анализ

При ротавирусном гастроэнтерите гемограмма изменяется следующим образом: в остром периоде заболевания с высокой частотой выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышенная СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови обычно нормализуется полностью. Изменения урограммы у большинства больных имеют кратковременный характер и проявляются чаще всего небольшой протеин-, лейкоцит- и эритроцитурией; в редких случаях в моче появляются гиалиновые цилиндры в незначительном количестве. При тяжелом течении заболевания нарушения функции почек могут быть более выраженными, с повышением уровня мочевины крови, олигоурией или анурией, снижением клубочковой фильтрации. На фоне проводимой терапии указанные изменения быстро исчезают и при повторных обследованиях не отмечаются.

В качестве примера, иллюстрирующего особенности клинического течения ротавирусного гастроэнтерита, приводим выписку из истории болезни.

Больная Б., 42 года. Диагноз: ротавирусный гастроэнтерит, средне-тяжелое течение. Заболела остро, заболевание началось с появления тошноты, слабости, пропал аппетит; слабость нарастала, появились сильный озноб, ломота в теле, «как при гриппе», постепенно повысилась температура - сначала 37,5°С, а затем до 38,4°С. Диарея развилась примерно через 10 часов от начала заболевания; стул жидкий, сначала кашицеобразный, затем водянистый, без патологических примесей. Боли в животе незначительные, диффузные, усиленная перистальтика, громкое урчание. Жалобы на резкую слабость, громкое урчание в животе, умеренные боли ноющего характера в животе, в области пупка; стул обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, без патологических примесей, до 10 раз в день. При осмотре отмечены бледность кожи, гиперемия зева. Тоны сердца при аускультации приглушены, тахикардия до 36 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области. Гемограмма на первый-второй день болезни: Hb 135 г/л, л. 8,4х109/л, п. 2%, с. 83%, л. 9%, м. 6%, СОЭ 14 мм/ч. Урограмма: относительная плотность 1,025, лейкоциты - 6-8 в поле зрения.

Лечение: обильное питье солевых растворов, парентеральная регидратационная и дезинтоксикационная терапия - трисоль 1000 мл внутривенное капельное введение, внутрь ферментные препараты: абомин, панкреатин, тансол, карболен. Течение заболевания без осложнений. На третий день болезни - субфебрильная температура, оставалась слабость; боли в животе прекратились. Стул кашицеобразный до пятого дня от начала заболевания. Полное выздоровление наступило на седьмой день болезни.

Результаты бактериологических и серологических исследований на бактерии - возбудители острых кишечных инфекций отрицательные. Диагноз ротавирусного гастроэнтерита подтвержден обнаружением ротавирусов в фекалиях на второй день болезни методом прямой электронной микроскопии и выявлением ротавирусного антигена реакцией латекс-агглютинации с использованием набора «Роталекс».

Дифференциальный диагноз у больных ротавирусным гастроэнтеритом проводят с другими острыми кишечными инфекциями как вирусной так и бактериальной этиологии, прежде всего в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступает синдром гастроэнтерита: с вирусными диареями различной этиологии (аденовирусы, коронавирусы, астровирусы, калицивирусы, вирус Норфолк, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО); с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, с гастроэнтеритическим и гастроэнтероколитическим вариантами острой дизентерии, с пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно-патогенными бактериями; с холерой.

Постановка диагноза ротавирусного гастроэнтерита по клинической картине, особенно при спорадической заболеваемости, представляет определенные сложности ввиду отсутствия симптомов, строго патогномоничных для этой патологии, в связи с чем диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» нуждается в лабораторном подтверждении. В настоящее время диагностические приемы при ротавирусной инфекции направлены на обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, вирусспецифической РНК в копрофильтратах, а также специфической сероконверсии (таблица). Выбор того или иного метода зависит от конкретного случая, при этом следует исходить из поставленных задач. На практике лабораторное подтверждение чаще всего основывается на обнаружении вирусного антигена в копрофильтратах с помощью реакции латекс-агглютинации (РЛА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). При проведении текущей лабораторной диагностики как в стационарах, так и в амбулаторных условиях, предпочтение отдается методам РПГА и РЛА, которые доступны для практических лабораторий, просты в постановке, высокочувствительны и позволяют быстро получить результат (РЛА, по существу, является экспресс-методом, так как результат может быть получен через 10 - 15 мин). Высокой чувствительностью этих методов обусловлена возможность их применения для диагностики ротавирусного гастроэнтерита не только в ранние сроки болезни, но и позже. В случаях получения сомнительных результатов для уточнения данных целесообразно использовать более чувствительный твердофазный ИФА, который может также применяться как для текущей, так и для ретроспективной диагностики в разные сроки заболевания.

Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом при помощи серологических реакций с целью текущей диагностики на практике в настоящее время широкого распространения не получило и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций.

Методы обнаружения вирусспецифической РНК, которые можно назвать высокочувствительными и специфичными, имеют, однако, ряд недостатков, ограничивающих их практическое применение (необходимость наличия специальной аппаратуры, реактивов, квалифицированного персонала и др.) Наиболее простой метод в этой группе - электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле. Этот метод, позволяющий идентифицировать штаммы вирусов, вызвавшие заболевание, и дать характеристику штаммов, циркулирующих на данной территории, в основном применяется при эпидемиологических исследованиях.

В клинической практике врач нередко сталкивается с обстоятельствами (сомнительные результаты вирусологических и серологических исследований, случаи микст-инфекций), когда возникает необходимость в применении дополнительных методов для верификации диагноза. С этой целью может быть использован доступный для практического здравоохранения интрументальный метод исследования - ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом, морфометрическом и гистохимическом исследованиях биоптатов при ротавирусном гастроэнтерите выявляются характерные изменения в виде поверхностного минимально выраженного катарального колита с незначительной дистрофией эпителия (рис. 1), снижения числа серотонинсодержащих желудочно-кишечных эндокриноцитов (ЕС-клетки) в эпителиальном пласте кишечных желез, умеренной инфильтрацией собственной пластинки плазматическими клетками и увеличением в ней числа макрофагов (рис. 2). Эти особенности имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку отличаются указанным показателем от других острых кишечных инфекций, что может быть использовано в диагностически сложных случаях.

Здравоохранение в настоящее время не располагает препаратами, обладающими специфическим антиротавирусным действием, поэтому терапия ротавирусного гастроэнтерита является патогенетической. Основные ее цели - борьба с дегидратацией, токсикозом и связанными с ними наиболее часто встречающимися при ротавирусном гастроэнтерите нарушениями функции жизненно важных органов - сердечно-сосудистой системы и органов мочевыделения, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.

Для правильного выбора характера и объема проводимой регидратационной терапии в первую очередь необходимо установить степень дегидратации у того или иного пациента. При эксикозе I - II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией (препараты регидрон, глюксолан и др.). При дегидратации III степени целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Для парентеральной регидратации применяют растворы трисоль, квартасоль, ацесоль и др. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показаны коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин и др.).

Современными представлениями о патогенезе диарейного синдрома при ротавирусном гастроэнтерите обусловлено и назначение соответствующих средств, способствующих нормализации состояния пищеварительного тракта, а также диеты. Учитывая нарушения активности ряда пищеварительных ферментов, в частности лактазы, рекомендуется исключить в острый период заболевания из пищевого рациона больных молоко и молочные продукты. Кроме того, по этой же причине целесообразно ограничивать и пищу, богатую углеводами. В связи с вышеизложенным, в острый период необходимы энзимные препараты (панзинорм-форте, фестал и др). Кроме того, в остром периоде заболевания могут быть использованы адсорбирующие и вяжущие средства, способствующие ускоренному формированию стула (смекта, карболен и др.) также возможно применение хилака-форте. Высокой частотой дисбактериозов кишечника различной степени выраженности у больных ротавирусным гастроэнтеритом обусловлена необходимость применения в комплексной терапии бактерийных биологических препаратов. Лучшая терапевтическая эффективность при ротавирусном гастроэнтерите отмечена при применении лактосодержащих бактерийных биологических препаратов (ацилакт, лактобактерин и др.), что, по-видимому, связано с заместительным действием бактериальной лактазы, содержащейся в лактобактериях. В последние годы в комплексной терапии ротавирусного гастроэнтерита начал применяться комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который разработан и выпускается в МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Это первый отечественный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения. КИП характеризуется повышенной концентрацией антител к микроорганизмам, возбудителям острых кишечных инфекций, в том числе ротавирусам, сальмонеллам, шигеллам, эшерихиям и др. Применение КИП в комплексной терапии больных ротавирусным гастроэнтеритом оказывает отчетливый положительный терапевтический эффект, существенно сокращая продолжительность интоксикации и диареи, что открывает новые возможности в лечении этого заболевания.

Литература

1. Букринская А. Г., Грачева Н. М., Васильева В. И. Ротавирусная инфекция. М., 1989.
2. Дроздов С. Г., Покровский В. И., Шекоян Л. А., Машилов В. П. и др. Ротавирусный гастроэнтерит. М., 1982.
3. Новикова А. В. и др. Архив патологии, 1989, №6.
4. Щербаков И. Т. и др. Архив патологии, 2995, №3.
5. Юшук Н. Д., Царегородцев А. Д.. Лекции по инфекционным болезням. М., 1996.

Далеко не всегда врачу удается дать определение и выставить диагноз на основании клинической картины. Достоверным диагностическим критерием будет сдача анализа кала. Метод диагностики дорогостоящий и используется нечасто.

Фармацевтическая промышленность выпустила в аптечную сеть тесты для определения в организме ротавируса.

Доктора при постановке диагноза руководствуются симптомами:

Выраженная тянущая боль в животе с урчанием и бурлением.
Жидкий стул. В начале желтоватой окраски, затем – сероватой. Резкий кислый запах.
Многократная рвота, приводящая к развитию обезвоживания.
Повышенная температура.
Признаки интоксикации.

От постановки диагноза будут зависеть клинические рекомендации по , которые даст врач.

Инкубационный период заболевания – от 1 до 4 дней. Развивается постепенно или отличается острым началом.

Постепенное развитие

При постепенном развитии – характерные клинические особенности: заболевание дебютирует симптомами респираторного характера, затем присоединяется кишечная симптоматика.

Заболевание протекает остро на протяжении 5 суток, затем стихает.

Острое развитие

Клиника ротавирусной инфекции у детей младшего возраста протекает стремительно. Повышается температура, развиваются рвота и диарея.

На фоне потери жидкости нарастает дегидратация. Ребёнок становится вялым и слабым.

Синдром дегидратации

В этой ситуации важно отпаивать большим количеством жидкости. Предлагайте питье по паре глотков через 10-15 минут.

Под питьём понимают чистую воду или солевые растворы. Используйте отвар ромашки или шиповника, компот из сухофруктов.

Развитие скорого обезвоживания – опасный синдром для ребёнка на первом году жизни. Провоцирует нарушение сердечного ритма, судорожный синдром и недостаточность функции почек.

Лечение – в стационаре под контролем доктора.

Особенности лечения

Ротавирусная инфекция у детей отличается от болезни у взрослых и требует особого подхода.

Нет специфических этиотропных средств для борьбы с ротавирусами. Лечение основывается на устранении патогенетических механизмов и симптомов. Выведены стандарты, определяющие лечение ротавирусной инфекции у детей.

Не всегда дают ребёнку лекарство для приёма внутрь из-за сильной рвоты. Назначаются ректальные суппозитории от температуры, для снятия спазма и боли.

Если выражена диарея, применение свечей отменяется. При дегидратации вводят дезинтоксикационные препараты инфузионным капельным способом.

Методическое руководство по кишечным вирусным инфекциям не рекомендует применение антибиотиков.

При ротавирусе присоединяется вторичная инфекция – кишечная палочка или стафилококк. В этих случаях назначают ребёнку «Доксициклин» для устранения бактериальной инфекции.

Особенности ухода за больным малышом

Для снижения температуры тела применяют физические методы воздействия – обтирание водой комнатной температуры; рекомендуется раздеть ребёнка и подержать при комнатной температуре несколько минут.

Если температура повышена, на время приложить пузырь со льдом рядом к голове ребёнка.

Родители интересуются о пользе клизмы при ротавирусной инфекции. Процедуру допустимо применять с осторожностью.

Ротавирус убивается под воздействием кварцевого облучения. Используют ультрафиолет для дезинфекции помещения, где находился больной ребёнок, для обработки игрушек и предметов обихода.

Питание при кишечном гриппе

При кишечном гриппе частью лечения становится правильное питание.

Диета при ротавирусе строгая. Если у ребёнка заболевание протекает тяжело и сопровождается неукротимой рвотой, первые сутки ребёнок голодает.

Исключается из рациона молочная продукция. Это связано с недостаточностью лактазы в кишечнике детей при остром течении ротавирусной инфекции.

Исключить сладкие и жирные блюда, мясо и соленья.

Питаться полужидкими кашами на воде и супчиками на овощном бульоне.

Полезен при выраженной диарее рис. Из него готовят рисовый отвар и пьют небольшими порциями для устранения диареи и восполнения потерь жидкости в организме.

Для устранения симптомов обезвоживания у детей – обильно поите. Готовьте солевые растворы или отвары лекарственных растений. Эффектом характеризуется отвар шиповника или компот из сухофруктов.

После купирования острой клинической картины постепенно расширяется рацион малыша.

Готовьте пюре из овощей и фруктов. Мясные и рыбные блюда – в отварном виде или на пару. Выбирайте нежирные сорта мяса. Давайте малышу при ротавирусе домашние кисели и каши.

Если ротавирусной инфекцией болеет ребёнок, находящийся на грудном вскармливании, его переводят на кормление безлактозными смесями на период заболевания и реабилитации – несколько недель.

Чего не следует делать

При ротавирусной инфекции у ребёнка не промывать желудок. Процедура травматична и вымывает полезные компоненты, ускоряющие выздоровление.

Таким эффектом отличается клизма при ротавирусной инфекции. Исключение – выраженная рвота или понос, когда малыш ослаблен.

Не принимаются без назначения врача лекарственные препараты или народные средства, уменьшающие рвоту или понос. Они снизят скорость выведения из организма возбудителя инфекции. Вирусные частицы задержатся в организме и утяжеляют патологический процесс. Развиваются осложнения.

Если ребёнок отказывается от пищи, не заставляйте его. В остром периоде заболевания щадят воспаленный кишечник, не давая нагрузки; поить малыша обязательно. Предлагайте питьё через каждые 5-10 минут. При сохранности аппетита питание дробное и маленькими порциями.

Ротавирусная инфекция представляет собой острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными для человека ротавирусами.

Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38 — 40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota — колесо).

Ротавирусы имеют две белковые оболочки — наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. Геном ротавирусов человека и животных состоит из 11 фрагментов, которые могут быть разделены при электрофорезе в полиакриламидном геле (ПААГ) или агарозе. В составе ротавирусов обнаружено четыре антигена; основной из них — это групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Ротавирусы одной группы имеют общий групповой антиген, который выявляется иммунологическими реакциями: иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, иммунная электронная микроскопия и др. Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе A.

Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, наибольшая концентрация их в кале (до 109 — 1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3 — 5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для лиц, контактирующих с ними. Наиболее частым источником заболевания для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери; для взрослых и детей более старшего возраста — дети, в основном из детских коллективов. Возможность заражения человека от животных не доказана.

Основной механизм передачи ротавирусов — фекально-оральный, осуществляемый с участием различных путей и множественных факторов передачи. Зарегистрированы водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции. При спорадической заболеваемости распространение ротавирусов осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем, при этом оказываются задействованы разнообразные инфицированные вирусами предметы, окружающие источник инфекции. Особенностью эпидемического процесса при ротавирусной инфекции является зимне-весенняя сезонность, хотя спорадические заболевания регистрируются в течение всего года.

Ротавирусный гастроэнтерит как инфекционное заболевание имеет циклическое течение. Инкубационный период продолжается чаще всего от 12 — 24 часов до двух суток. Клиническая картина ротавирусного гастроэнтерита характеризуется в основном острым началом, однако в ряде случаев может иметь место продромальный период длительности от 12 до 48 — 72 часов. В этот период больные отмечают недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головную боль, познабливание, урчание и неприятные ощущения в животе, умеренно выраженные катаральные явления: заложенность носа, першение в горле, легкий кашель.

Повышение температуры тела не всегда может отмечаться при ротавирусном гастроэнтерите, особенно у взрослых. У некоторых больных может быть озноб без повышения температуры. В то же время нередко в разгар заболевания выраженность лихорадочной реакции варьируется от субфебрильных цифр и выше и может достигать 38 — 39°С как у детей, так и у взрослых.

В разгар болезни отмечается изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, чаще у пациентов с более тяжелым течением и при наличии сопутствующих заболеваний органов кровообращения. У большинства пациентов отмечается тенденция к артериальной гипертензии, тахикардия, определяется глухость сердечных тонов при аускультации. У больных с тяжелым течением заболевания, как правило, возникают обмороки и коллапсы из-за выраженных расстройств гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическими воздействиями существенное значение имеет гиповолемия. Потери жидкости и электролитов вследствие рвоты и диареи могут быть значительными и приводят к развитию дегидратации. Клинические проявления дегидратации зависят от ее степени. При легком и среднетяжелом течении ротавирусного гастроэнтерита отмечается жажда, сухость во рту, слабость, бледность (дегидратация I — II степени), при тяжелом течении наряду с этими симптомами наблюдаются также осиплость голоса, судороги мышц конечностей, акроцианоз, снижение тургора кожи, уменьшение диуреза (дегидратация III степени).

Выделяются две основные клинические формы ротавирусного заболевания — гастроэнтерическая и энтерическая. Симптомы только острого гастрита (гастритический вариант) встречаются в 3 — 10% случаев. Функциональные и морфологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающие при ротавирусном гастроэнтерите в случае наличия у пациентов фоновой гастроэнтерологической патологии, нередко способствуют развитию таких осложнений основного заболевания, как обострение сопутствующих болезней: хронического гастрита, энтероколита, панкреатита, часто в сочетании с выраженными явлениями дисбактериоза кишечника, требующими коррекции при лечении.

Методы диагностики ротавирусной инфекции

Методы обнаружения вирионов и вирусных антигенов	Методы обнаружения вирусной РНК	Методы обнаружения специфических антител
Электронная микроскопия	Электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле	Твердофазная реакция коагглютинации для определения специфичных к ротавирусу IgM
Диффузная преципитация	Метод точечной гибридизации
Латекс-агглютинация	Полимеразная цепная реакция	Реакция связывания комплемента
Иммуноферментный анализ		Реакция нейтрализации
Твердообразная реакция коагглютинации
Выделение ротавирусов в культуре клеток
Реакция пассивной гемагглютинации
Иммунофлюоресценция
Иммуноэлектрофорез
Радиоиммунный анализ

Больная Б., 42 года. Диагноз: ротавирусный гастроэнтерит, средне-тяжелое течение. Заболела остро, заболевание началось с появления тошноты, слабости, пропал аппетит; слабость нарастала, появились сильный озноб, ломота в теле, «как при гриппе», постепенно повысилась температура — сначала 37,5°С, а затем до 38,4°С. Диарея развилась примерно через 10 часов от начала заболевания; стул жидкий, сначала кашицеобразный, затем водянистый, без патологических примесей. Боли в животе незначительные, диффузные, усиленная перистальтика, громкое урчание. Жалобы на резкую слабость, громкое урчание в животе, умеренные боли ноющего характера в животе, в области пупка; стул обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, без патологических примесей, до 10 раз в день. При осмотре отмечены бледность кожи, гиперемия зева. Тоны сердца при аускультации приглушены, тахикардия до 36 ударов в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области. Гемограмма на первый-второй день болезни: Hb 135 г/л, л. 8,4х109/л, п. 2%, с. 83%, л. 9%, м. 6%, СОЭ 14 мм/ч. Урограмма: относительная плотность 1,025, лейкоциты — 6—8 в поле зрения.

Лечение: обильное питье солевых растворов, парентеральная регидратационная и дезинтоксикационная терапия — трисоль 1000 мл внутривенное капельное введение, внутрь ферментные препараты: абомин, панкреатин, тансол, карболен. Течение заболевания без осложнений. На третий день болезни — субфебрильная температура, оставалась слабость; боли в животе прекратились. Стул кашицеобразный до пятого дня от начала заболевания. Полное выздоровление наступило на седьмой день болезни.

Результаты бактериологических и серологических исследований на бактерии — возбудители острых кишечных инфекций отрицательные. Диагноз ротавирусного гастроэнтерита подтвержден обнаружением ротавирусов в фекалиях на второй день болезни методом прямой электронной микроскопии и выявлением ротавирусного антигена реакцией латекс-агглютинации с использованием набора «Роталекс».

Постановка диагноза ротавирусного гастроэнтерита по клинической картине, особенно при спорадической заболеваемости, представляет определенные сложности ввиду отсутствия симптомов, строго патогномоничных для этой патологии, в связи с чем диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» нуждается в лабораторном подтверждении. В настоящее время диагностические приемы при ротавирусной инфекции направлены на обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, вирусспецифической РНК в копрофильтратах, а также специфической сероконверсии (таблица). Выбор того или иного метода зависит от конкретного случая, при этом следует исходить из поставленных задач. На практике лабораторное подтверждение чаще всего основывается на обнаружении вирусного антигена в копрофильтратах с помощью реакции латекс-агглютинации (РЛА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). При проведении текущей лабораторной диагностики как в стационарах, так и в амбулаторных условиях, предпочтение отдается методам РПГА и РЛА, которые доступны для практических лабораторий, просты в постановке, высокочувствительны и позволяют быстро получить результат (РЛА, по существу, является экспресс-методом, так как результат может быть получен через 10 — 15 мин). Высокой чувствительностью этих методов обусловлена возможность их применения для диагностики ротавирусного гастроэнтерита не только в ранние сроки болезни, но и позже. В случаях получения сомнительных результатов для уточнения данных целесообразно использовать более чувствительный твердофазный ИФА, который может также применяться как для текущей, так и для ретроспективной диагностики в разные сроки заболевания.

Методы обнаружения вирусспецифической РНК, которые можно назвать высокочувствительными и специфичными, имеют, однако, ряд недостатков, ограничивающих их практическое применение (необходимость наличия специальной аппаратуры, реактивов, квалифицированного персонала и др.) Наиболее простой метод в этой группе — электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле. Этот метод, позволяющий идентифицировать штаммы вирусов, вызвавшие заболевание, и дать характеристику штаммов, циркулирующих на данной территории, в основном применяется при эпидемиологических исследованиях.

В клинической практике врач нередко сталкивается с обстоятельствами (сомнительные результаты вирусологических и серологических исследований, случаи микст-инфекций), когда возникает необходимость в применении дополнительных методов для верификации диагноза. С этой целью может быть использован доступный для практического здравоохранения интрументальный метод исследования — ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом, морфометрическом и гистохимическом исследованиях биоптатов при ротавирусном гастроэнтерите выявляются характерные изменения в виде поверхностного минимально выраженного катарального колита с незначительной дистрофией эпителия (рис. 1), снижения числа серотонинсодержащих желудочно-кишечных эндокриноцитов (ЕС-клетки) в эпителиальном пласте кишечных желез, умеренной инфильтрацией собственной пластинки плазматическими клетками и увеличением в ней числа макрофагов (рис. 2). Эти особенности имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку отличаются указанным показателем от других острых кишечных инфекций, что может быть использовано в диагностически сложных случаях.

Здравоохранение в настоящее время не располагает препаратами, обладающими специфическим антиротавирусным действием, поэтому терапия ротавирусного гастроэнтерита является патогенетической. Основные ее цели — борьба с дегидратацией, токсикозом и связанными с ними наиболее часто встречающимися при ротавирусном гастроэнтерите нарушениями функции жизненно важных органов — сердечно-сосудистой системы и органов мочевыделения, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.

Для правильного выбора характера и объема проводимой регидратационной терапии в первую очередь необходимо установить степень дегидратации у того или иного пациента. При эксикозе I — II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией (препараты регидрон, глюксолан и др.). При дегидратации III степени целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Для парентеральной регидратации применяют растворы трисоль, квартасоль, ацесоль и др. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показаны коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин и др.).

Литература

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ- ИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Организации-разработчики: ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

2 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Разработан: Внесен: Принят и введен в действие: Введен впервые: 2015 Код протокола А ФГБУ НИИДИ ФМБА России ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России ФГБУ НИИДИ ФМБА России Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015 г Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 11 Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» ХХХ.Х Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций в порядке их классифицирования ХХ Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 ХХХХ Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

3 Содержание 1. Область применения 2. Нормативные ссылки 3. Термины, определения и сокращения 4. Общие положения 4.1. Определения и понятия 4.2 Этиология и патогенез 4.3 Клиническая картина и классификация 4.4 Общие подходы к диагностике 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.7 Лабораторная диагностика 4.8 Инструментальная диагностика 4.9 Специальная диагностика 4.10 Обоснование и формулировка диагноза 4.11 Лечение 4.12 Реабилитация 4.13 Диспансерное наблюдение 4.14 Общие подходы к профилактике 4.15 Организация оказания медицинской помощи больным 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения

4 лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медикосанитарная помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в амбулаторных условиях Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь) Критерии и признаки определяющие модель пациента Требования к диагностике в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Требования к лечению в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара Требования к лекарственной помощи в условиях стационара Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола Возможные исходы и их характеристика 6. Мониторинг протокола ведения больных 7. Экспертиза проекта протокола ведения больных 8. Приложения 9. Библиография

5 Введение Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом разработан Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города Бехтерева Мария Константиновна Мазанкова Людмила Николаевна Горбунов Сергей Георгиевич Комарова Анна Михайловна степени и звания ФГБУ НИИДИ ФМБА России старший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, к.м.н. ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н., профессор ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, доцент кафедры детских инфекционных болезней, д.м.н. ФГБУ НИИДИ ФМБА России младший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом, Москва, ул. Баррикадная, дом 2, стр, Москва, ул. Баррикадная, дом 2, стр, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9 (812) (495) (495) (812) Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации независимо от формы собственности. 2. Нормативные ссылки В Протоколе использованы ссылки на следующие документы: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, 48, ст. 6724); Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

7 Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Модель пациента Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи. Нозологическая форма Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Заболевание Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; Основное заболевание Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Сопутствующее заболевание Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Тяжесть заболевания или состояния критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Исходы заболеваний Последствия (результаты) Медицинские и биологические последствия заболевания. Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. Осложнение заболевания Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

8 физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Состояние Клиническая ситуация Синдром Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Симптом Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся Пациент Медицинское вмешательство Медицинская услуга Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; Качество помощи медицинской Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Физиологический процесс Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. Функция органа, ткани, клетки или группы клеток Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей

9 Формулярные статьи на лекарственные препараты структурной единицы организма действие. В тексте документа используются следующие сокращения: Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. ВОЗ ОМС МКБ-10 ПМУ ССД ССК МЗ РФ Всемирная организация здравоохранения Обязательное медицинское страхование граждан Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра Простая медицинская услуга Средняя курсовая доза Средняя курсовая доза Министерство здравоохранения Российской Федерации ОКОНХ Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства ФЗ 4. Общие положения Федеральный закон Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным ротавирусным гастроэнтеритом разработан для решения следующих задач: проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации; установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с ротавирусным гастроэнтеритом; унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с ротавирусной инфекцией обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание; обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям; проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного; защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

10 Область распространения настоящего Протокола медицинские организации вне зависимости от их форм собственности. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1): Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических 1+ о Качественно бо проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают

11 существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ C D группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций:

12 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, октября 2015г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Ведение протокола: Ведение Клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным ротавирусной инфекцией осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями.

13 4.1 Определения и понятия Ротавирусная инфекция А08.0 острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое ротавирусом, и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита с развитием синдрома дегидратации. Источник инфекции - больной манифестной формой заболевания или носитель, выделяющий ротавирусы с калом. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, причем наибольшая их концентрация (до вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3-5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемическую опасность. Выделение возбудителя уменьшается по мере нормализации стула. Примерно у 70% детей экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня при отсутствии каких-либо симптомов болезни. Описаны случаи выделения вируса от детей с затяжной диареей в течение дней. Ротавирусная инфекция - преимущественно детское заболевание, поэтому и основным источником инфекции (в том числе для взрослых) исходно являются дети из организованных коллективов. Уровень вирусоносительства у детей дошкольного возраста колеблется от 1,5 до 9%. Грудные дети заражаются чаще всего от уже инфицированных матерей. Особенностью эпидемического процесса при ротавирусной инфекции является достаточно четко выраженная зимне-весенняя сезонность, хотя спорадические случаи заболевания и регистрируются в течение всего года. Установлено, что при температуре воздуха +5 С регистрируются лишь единичные случаи ротавирусной инфекции, если же она опускается ниже 0 С, то заболеваемость достигает своего максимума. Величина контагиозного индекса при ротавирусной инфекции колеблется в достаточно широких пределах: от 0,08 до 0,5. Основной механизм передачи - фекально-оральный, реализуемый с участием различных путей и множества факторов передачи. Зарегистрированы водные и пищевые вспышки ротавирусной инфекции. При спорадической заболеваемости распространение ротавируса осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем. Ротавирусы - самая частая причина нозокомиальных кишечных инфекций, особенно среди больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Существенную роль в передаче ротавирусов играет и медицинский персонал. Структура заболеваемости. Ротавирусный гастроэнтерит широко распространенная кишечная инфекция, встречается повсеместно. В Российской Федерации в структуре причин ОКИ ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте, вызывая от 30 до 60% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей. К 2-летнему возрасту почти каждый ребенок хотя бы 1 раз переносит ротавирусную инфекцию и более 2/3 заболевают повторно. 4.2 Этиология и патогенез Этиология. Ротавирус впервые был обнаружен в 1973 году при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученных от больных гастроэнтеритом детей в Австралии. В том же году Т. Флеветт обнаружил сходный вирус в копрофильтратах больных гастроэнтеритом методом электронной микроскопии при негативном контрастировании препаратов. Поскольку вирус имеет кольцевую структуру, напоминающую спицы и обод, ему было дано название «ротавирус» - от латинского слова «rota» (колесо). Ротавирус относится к роду Rotavirus семейства Reoviridae. Вирион ротавируса состоит

14 из ядра, включающего в себя геном, представленный двунитчатой РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек диаметром нм. Наружная оболочка образована структурными белками VP4 и VP7, которые определяют, соответственно, P1-P8 и G1-G14 серотипы ротавируса. Во внутреннем капсиде данного микроорганизма имеется структурный белок VP6, определяющий серогруппу. На основании строения группового антигена ротавирусы разделяются на 7 серогрупп (А-G). Этот групповой антиген выявляется иммунологическими методами (ИФА, иммунофлюоресценция и др.). Большинство патогенных для человека ротавирусов относится к серогруппе А. Структурные белки определяют процессы адсорбции вируса и его проникновение в эпителиальные клетки, участвуют в последующей транскрипции вирусной РНК, инициируют иммунный ответ. Ротавирусы содержат как структурные, так и неструктурные белки. Неструктурный NSP4-пептид обладает энтеротоксическими свойствами и принимает непосредственное участие в развитии диареи по секреторному типу. Групповая и типовая гетерогенность ротавирусов способствует развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет 30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят ротавирусную инфекцию уже дважды. Вирус высокоустойчив во внешней среде, при замораживании сохраняет жизнеспособность в течение нескольких месяцев, при кипячении быстро погибает. Патогенез. Ротавирусы вызывают прямое поражение кишечного эпителия. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов и желчи вирусы достигают эпителия тонкой кишки и внедряются в высокодифференцированные клетки ворсинок. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов сопровождается повышением осмотического давления в толстой кишке, нарушением реабсорбции воды и электролитов. А в процессе ферментации нерасщепленных дисахаридов кишечной микрофлорой образуется большое количество органических кислот, водорода, углекислого газа, воды, что ведет к повышению газообразования в кишечнике и снижению рн кишечного содержимого. Возникает водянистая (осмотическая диарея), обусловленная ферментативной дисфункцией. Помимо этого, в механизме развития диареи при ротавирусной инфекции играет роль неструктурный белок NSP4, являющийся специфическим для вируса энтеротоксином. Однако в отличие от бактериальных инфекций действие этого токсина не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа. Воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи при ротавирусной инфекции, так как она возникает уже при низком уровне вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений. Отмечено также, что уровень цамф и цгмф в эпителиоцитах не изменяется, а показатели щелочной фосфатазы снижаются. Наряду с ферментопатией в патогенезе ротавирусной инфекции, как и при других ОКИ, важное значение имеет развивающийся дисбаланс микробиоценоза кишечника. Несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ в детском возрасте способствует нарушению метаболизма нормальной микрофлоры, что сопровождается колонизацией слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами. Развитие ротавирусного гастроэнтерита зависит от ряда причин:

15 - состояния ph желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), - наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), - количества функционально незрелых энтероцитов. Таким образом, патогенез ротавирусной инфекции имеет сложный, до настоящего времени не полностью изученный механизм. Имеются сведения о роли виремии в развитии внекишечных очагов при ротавирусной инфекции с репликацией вируса в различных органах и системах (печень, почки, сердце, головной мозг). У иммунокомпрометированных детей ротавирус может быть причиной развития гепатита, нефрита, пневмонии, экзантемы, ДВС-синдрома, энцефалопатии и энцефалита с высоким риском летальных исходов. Также установлена этиопатогенетическая связь синдрома дисахаридазной недостаточности с хронической персистирующей ротавирусной инфекцией. Высказано предположение о связи хронической гастроэнтерологической патологии с персистенцией ротавируса. Защита организма человека от ротавируса обеспечивается компонентами клеточного и гуморального иммунитета. Максимальное значение антител класса IgM можно обнаружить к дню от начала заболевания. Их уровень снижается постепенно в течение последующих 6-10 недель. Антитела класса IgG появляются в конце первой недели болезни, достигают своего максимума через 3-4 недели и сохраняются на протяжении 40 недель и более. Часть вирусов, попавших на слизистые оболочки, нейтрализуются секреторными IgА, содержание которых повышается в первые 2 недели с момента инфицирования. При повторном инфицировании в крови практически одновременно появляются иммуноглобулины всех трех классов, обусловливая развитие относительно легкой формы заболевания. Постинфекционный иммунитет при ротавирусной инфекции сероспецифический, при этом максимальный уровень защиты достигается только после 3-х последовательно перенесенных с короткими интервалами эпизодов заболевания, поскольку в таких случаях у 91% больных они обусловлены различными серотипами ротавируса. Для детей первого года жизни ведущую роль в защите от ротавирусной инфекции играет пассивный иммунитет, полученный трансплацентарно (IgG) от матери и с ее грудным молоком (IgA). 4.3.Клиническая картина и классификация Наиболее частые симптомы и синдромы ротавирусного гастроэнтерита Инкубационный период при ротавирусной инфекции составляет от 12 часов до 3-5 дней (чаще 1-2 дня). Основные симптомы ротавирусного гастроэнтерита общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, частый жидкий водянистый стул. Ротавирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни: острый (около 90% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3 день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка. Общеинфекционный синдром. Большинство случаев ротавирусной инфекции начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр или даже гипертермии, однако длительность лихорадки, несмотря на её выраженность, редко превышает 2-4 дня. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни. У детей старшего возраста при легких формах заболевание может протекать на фоне субфебрильной температуры с умеренно выраженными симптомами интоксикации или их отсутствием. Синдром местных изменений (гастрит, гастроэнтерит и/или энтерит). Одним из первых, а нередко и ведущим проявлением ротавирусной инфекции, является рвота. Она

16 может возникать одновременно с диареей или предшествовать ей, носить повторный или многократный характер на протяжении 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или (реже) энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей, или с небольшим количеством прозрачной слизи, иногда отмечается характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем не превышает 4 5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3 до 7 дней, но может сохраняться и более продолжительное время (до дней, чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни. Болевой абдоминальный синдром при ротавирусной инфекции появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализоваться в верхней половине живота, также могут встречаться эпизоды схваткообразных болей. Синдром дегидратации. Тяжесть течения ротавирусного гастроэнтерита определяется объемом патологических потерь жидкости с рвотой и диарей и развитием эксикоза I II, реже II-III степени. Степень эксикоза у больных зависит не только от выраженности патологических потерь жидкости и электролитов, а также от адекватности проводимой регидратационной терапии. Синдром катаральных изменений. У 60 70% больных при ротавирусной инфекции имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, которые могут предшествовать дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Однако наличие катаральных явлений в ряде случаев может быть обусловлено сопутствующей респираторной вирусной инфекцией, особенно в период сезонного подъема заболеваемости ею. Ротавирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. У детей раннего возраста в острый период ротавирусной инфекции на фоне фебрильной температуры возможно развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тоникоклонические, носят генерализованный характер, сопровождаются потерей сознания и обусловлены развитием энцефалической реакции. Немаловажная роль в генезе судорожного синдрома принадлежит метаболическим и электролитным нарушениям, развивающимся при тяжелом обезвоживании. Недоношенные и новорожденные дети редко болеют манифестными формами ротавирусной инфекции, однако при развитии вспышек с массивным инфицированием у них могут развиться тяжелые формы заболевания, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу. Осложнения. Осложнения ротавирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия). Доказана связь перенесенного в раннем детском возрасте ротавирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей. Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением за 5-12 дней. Летальный исход при ротавирусной инфекции может наступить из-за развития гиповолемического шока, чаще на фоне поздно начатой или неадекватно проводимой терапии.

17 4.3.2 Классификация ротавирусного гастроэнтерита. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X): А08.0 ротавирусный энтерит. I. Клиническая классификация. На сегодня общепринятой клинической классификации ротавирусной инфекции нет. Выделяют типичные (гастрит, гастроэнтерит, энтерит) и атипичные (стертая, бессимптомная) формы, а также вирусоносительство. По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Критериями тяжести при ротавирусном гастроэнтерите являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходу острое (до 1 месяца), затяжное (до 3-х месяцев), хроническое (более 3-х месяцев). В типичном случае ротавирусный гастроэнтерит характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также обнаружением антигена возбудителя в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот ротавирусов в кале. К атипичным формам ротавирусного гастроэнтерита относятся: стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах; бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции; носительство ротавирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого ротавирусного гастроэнтерита), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев). Легкая форма (20-40%) ротавирусного гастроэнтерита характеризуется лихорадочной реакцией до 38 С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки. Среднетяжелая форма (40-70%) характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 39,5 С, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями. Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до раз в сутки. Стул обильный, жидкий, водянистый, иногда отмечается примесь прозрачной слизи Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника, урчание. Тяжелая форма ротавирусного гастроэнтерита может характеризоваться выраженными симптомами интоксикации. При превалировании симптомов общей интоксикации, температура повышается до 40 С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние. Рвота чаще многократная, присоединяются боли в животе и обильный водянистый стул с кислым запахом более раз в сутки. Быстро прогрессируют симптомы дегидратации. Тяжесть течения острого гастроэнтерита можно оценивать по модифицированной шкале VESIKARI, где легкая степень тяжести заболевания соответствует 0 8 баллам, ОГЭ средней степени тяжести от 9 до 11 баллов; более 11 тяжелая степень тяжести ОГЭ. Таблица Оценка тяжести острого гастроэнтерита по шкале Везикари Баллы

18 Продолжительность диареи в час Максимальная частота стула в сутки (в течении болезни) Продолжительность рвоты в час. Максимальное число эпизодов рвот (в течении болезни) Максимальная температура тела Состояние здоровья, требующее последующего лечения < 37,0 C 37,1-38,4 C 38,5-38,9 C 39,0 C 0 - Первичная помощь Неотложная помощь Лечение нет - Регидратация Госпитализация В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы ротавирусной инфекции. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные, частота стула не превышает 1 3 раз в сутки. Субклиническая форма РВИ может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями. Гемограмма при ротавирусной инфекции не имеет специфических особенностей. Так же, как и при многих вирусных инфекциях, она характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз. Изменения в анализах мочи регистрируются преимущественно у больных тяжелыми формами и также неспецифичны: отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов, реже эритроцитов, возможно появление белка и гиалиновых цилиндров. Изменения копроцитограммы соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдается редко Структура заболеваемости клинических форм Ротавирусным гастроэнтеритом болеют люди любого возраста, но максимальная заболеваемость отмечается у детей первых двух лет жизни (с максимум от 6 до 18 месяцев), людей пожилого возраста и иммунокомпрометированных лиц. Более 95% случаев РВИ в мире вызываются 5 серотипами: P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 и P8G9. Циркулирующие штаммы ротавирусов изменяются от года к году и от региона к региону. Подавляющее большинство случаев (от 50% до 70% и более) заболевания ассоциируется с серотипом G1, однако в определенных странах могут преобладать другие серотипы (G3 в Мексике, G9 в Японии, Австралии, Италии). В регионах России преобладают различные серотипы ротавирусов, но наиболее часто встречаются G1P8 и G4P8. В настоящее время на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости РВИ в течение ближайших 2-х лет. Установлена связь между возможностью развития ротавирусной инфекции и системой

19 HLA. Присутствие антигенов HLA А26, HLA А2-А26, HLA В8-В27, HLA В14-В35, HLA А2- В14, HLA А26-В16 увеличивает относительный риск заболевания в 3-15 раз. Наличие антигенов HLA А2-В40 оказывает протективное влияние и предотвращает развитие болезни. Легкие формы ротавирусного гастроэнтерита чаще наблюдаются у детей с антигенами HLA В17, а среднетяжелые и тяжелые формы при наличии HLA А26, HLA В Общие подходы к диагностике Диагностика ротавирусного гастроэнтерита проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение нозологии, ведущего в клинике синдрома и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению, а также направлена на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика заболевания Ротавирусный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus), от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, кампилобактерами, диареегенными эшерихиями, норовирусами, аденовирусами, астровирусами и т.д.). При многократных рвотах с развитием синдрома дегидратации и ацидоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с впервые выявленным сахарным диабетом с кетоацидозом. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др Клинические критерии диагностики ротавирусного гастроэнтерита. Диагностика ротавирусного гастроэнтерита основывается на клиникоэпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочнокишечного тракта с преимущественным вовлечением в патологический процесс тонкой кишки и симптомов интоксикации, сопровождающееся быстрым развитием синдрома дегидратации, имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза. Таблица 1 Признак Характеристика Сила* Лихорадка Различной выраженности и длительности С Синдром эндогенной Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды С интоксикации Синдромы поражения Гастроэнтерит, гастрит, энтерит В ЖКТ Синдром дегидратации Выраженная и быстро прогрессирующая дегидратация В Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

20 4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам выраженность поражения ЖКТ; наличие и выраженность синдрома рвот; выраженность общеинфекционных симптомов; поражение внутренних органов с недостаточностью их функции; развитие гиповолемического шока; развитие других осложнений ротавирусного гастроэнтерита Таблица 2 Признак Выраженность и длительность интоксикации Выраженность и продолжительность лихорадки Поражение ЖКТ Степень выраженности синдрома дегидратации Обратное развитие симптомов Легкая степень тяжести Отсутствует или минимальная выраженность, 1 день Повышение температуры до 38 С, длительность до 1-3 дней Рвота 2-5 раз, продолжительность 1-2 дня. Жидкий стул 1-3 дня; кратность диареи 2-5 раз. Средняя степень тяжести Умеренной выраженности, 3-5 дня Повышение температуры более 38,0 ₒ С, длительность 3-5 дней Рвота многократная до раз, продолжительность 2-3 дня. Жидкий стул 3-5 дней; кратность диареи 5-15 раз. Тяжелая степень тяжести Выражена, более 5 дней Повышение температуры более 39,5 ₒ С, длительность более 5 дней Многократная рвота более 3-х дней. Жидкий стул более 5 дней; кратность диареи более 15 раз. отсутствует I, I-II степени II-III, III степени К 2-3 дню Клинические симптомы сохраняются 4-5 дней Осложнения Нет Возможны Имеются Клинические симптомы сохраняются более 5-7 дней При ротавирусном гастроэнтерите тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических синдромов: синдрома локальных изменений: тошнота, рвота метеоризм, диарея, болевой абдоминальный синдром; синдрома дегидратации и метаболического ацидоза. В зависимости от возраста у пациента преобладает тот или иной синдром. Тяжесть течения ОКИ у детей в первую очередь определяется развитием обезвоживания. Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обуславливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождающихся потерей воды и электролитов. Факторы, способствующие развитию синдрома дегидратации у детей: высокая потребность в воде, в два-три раза превышающая потребность взрослых в пересчете на единицу массы; физиологическая напряженность обменных процессов,

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ СОЧЕТАННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ Милютина Л.Н., Николаева С.В. Октябрь 218 год, г. Санкт-Петербург Актуальность

Министерство образования и науки РФ Северо Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова Творческий потенциал молодежи в развитие медицинской науки Материалы национального молодежного медицинского

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при гипергликемических состояниях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП110 URL: Профессиональные

Критерии качества медицинской помощи в 2017 году Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии оценки качества медицинской помощи, которые были анонсированные ФЗ-323 обрели медикоюридическую реальность

Зарегистрировано в Минюсте РФ 8 мая 2019 г. Регистрационный 54588 Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы

Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 103н Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу

Грипп у детей: лечимся дома ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОСТУДЫ ОТ ГРИППА симптомы ОРВИ грипп Начало болезни постепенное Всегда острое, пациенты могут назвать час, когда почувствовали что больны Лихорадка

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2015 г. N 38494 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 7 июля 2015 г. N 422ан ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР Ю.В.ЛОБЗИН 2015 УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ Ноябрь 2012 г. Краткое изложение Эпидемиология Ротавирусы (РВ) являются высоко контагиозными и представляют собой в мире основную причину возникновения острой

Дифференциально-диагностические признаки абдоминальной формы псевдотуберкулеза и острого аппендицита Признаки Абдоминальная форма псевдотуберкулеза Острый аппендицит Эпидемиологические данные Чаще весной,

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИБОРА «ДОКТОР СВЕТ» ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Н.А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО;

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Фонд оценочных средств

Руководства по скорой медицинской помощи Скорая медицинская помощь при локальных отморожениях Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: СМП26 URL: Профессиональные ассоциации:

ПАМЯТКА Острые кишечные инфекции вирусной этиологии. Острая кишечная инфекция это собирательное понятие. Сюда входят кишечные инфекции, вызванные вирусами (ротавирусная, астровирусная, аденовирусная и

О вирусе гриппа Грипп острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. По данным

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1534н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе (диагностика)" В соответствии со

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 731н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии легкой степени

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 731н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии

О разработке медико технологических документов по стандартизации медицинской помощи с системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики в I квартале 2017 года. Заседание экспертного совета

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ (Минздрав России) ПРИКАЗ Т - СШ А Л А # ^ Г. ЗДРАВООЗ^^НИЩЙиции РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЦИЯ, ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный Ц & У * М о с к в а Об утверждении критериев оценки

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Инфекционные болезни» (наименование учебной дисциплины) Направление подготовки (специальность) - 31.05.01 Лечебное дело Уровень высшего образования СПЕЦИАЛИТЕТ

Амѐбиаз относится к протозойным инфекционным заболеваниям и характеризуется язвенным поражением толстой кишки. для патологии свойственно появление абсцессов в разных органах и склонность к хронической

Иерсиниоз презентация >>> Иерсиниоз презентация Иерсиниоз презентация Бактериологический метод 7-30 дней. Пищевые отравления бактериями рода Bacillus. Больным с септической формой целесообразно использование

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1532н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром рассеянном энцефаломиелите (диагностика)" В

УТВЕРЖДЕН Решением Совета Профессиональной медицинской ассоциации продвижения высоких стандартов флебологической помощи «Национальная коллегия флебологов» СТАНДАРТ профессиональной деятельности специалистов

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1496н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите" В соответствии

Дисбактериоз (от др.греч. δυσ приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный, и «бактерия») качественное изменение нормального видового состава бактерий (микробиоты) кишечника

УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29 марта 2012 31 Санитарные нормы и правила «Требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических мероприятий, направленных

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 778н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции" В соответствии со статьей 37 Федерального

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Инфекционный мононуклеоз - это вирусное заболевание, которое обычно поражает детей и лиц молодого возраста. Инфекция сопровождается такими симптомами, как боль в горле, лихорадка и, в особенности, увеличение

Аннотация на учебную дисциплину «Педиатрия» 060101 «Лечебное дело» 1. ЦЕЛИ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Цель освоения дисциплины «Педиатрия»: осуществление контроля над гармоничным развитием ребенка, изучение

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 821н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при подостром течении острой порфирии, осложнившейся формированием хронической почечной недостаточности"

Главный государственный санитарный врач по городу Санкт-Петербургу Постановление 0 Z 0 F w # Санкт-Петербург Г 1 Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия в период летней оздоровительной

Г Е П А Т И Т А заботятся о профилактике заражения окружающих. слизистой оболочки рта, а в дальнейшем и кожи. Гепатит А (ВГА) это острое вирусное заболевание, характеризующееся воспалением печени. Инфекция

Зарегистрировано в Минюсте России 4 февраля 203 г. N 27088 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 9 ноября 202 г. N 730н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация диспансерного наблюдения больных ХНИЗ и пациентов с высоким риском их развития Ольга Викторовна Андриянова, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный

Всего учебных часов: 70 2. Кишечные инфекции и гепатит. Лекции: 28 Семинары: 6 Практические занятия: 36 2.1. Кишечные инфекции бактериальной природы. 2.1.1. Проблема кишечных инфекций в патологии детского

Пневмококковая инфекция Знаете ли Вы, что такое отит, пневмония, менингит, бактериемия? Все эти опасные заболевания могут быть вызваны различными бактериями. Наиболее часто встречаются такие возбудители,

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АННОТАЦИЯ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. 714н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной

Приказ 194 от 12.03.2015 года санитарные правила «Санитарно эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

Зарегистрировано в Минюсте России 6 апреля 2017 г. N 46293 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2017 г. N 293н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА "ВРАЧ-ЛЕЧЕБНИК

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1382н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей"

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ О ГРИППЕ Грипп чрезвычайно контагиозное острое инфекционное заболевание, легко передающееся от человека к человеку и распространенное повсеместно. Каждый человек абсолютно восприимчив

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от Стандарт специализированной помощи больным умственной отсталостью в стационарных условиях Категория возрастная: взрослые Пол: любой

Правила и сроки госпитализации в ООО «Медассист-К» Медицинская помощь в стационарных условиях предоставляется гражданам в рамках установленных объемов медицинской помощи и государственного задания по реализации

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ОРВИ в предэпидемический сезон В мире и Вологодской области грипп и острые респираторные вирусные инфекции (далее ОРВИ) ежегодно занимают первое место в структуре

Конспект лекции 1. ПМ. 03 МДК 03.01. Основы реаниматологии Тема: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАНИМАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Практические занятия, их содержание, объем в часах. Темы типовой Разделы тем, разбираемые на Часы Семестр п/п программы практических занятиях 1.. 3.. 5. 1. Введение в I специальность. Практическое занятие

Качество и безопасность медицинской деятельности.определения (323-ФЗ от 21.11.2011) Качество медицинской деятельности -совокупность характеристик, отражающих качество медицинской помощи, а также качество